指南背景

• 历史建议不统一，易致母乳喂养中断
• 新药物出现，需更新指南为医护提供信息

推荐建议

• 术前评估询问2岁以下患儿母亲哺乳情况
• 支持术前哺乳，术后恢复意识后恢复哺乳
• 围术期药物少量进入母乳，多数无不良影响
• 告知无需弃奶，推荐“睡眠并保留”
• 急诊手术尽量让母婴在一起并提供支持
• 麻醉科设母乳喂养支持者
• 医院参与联合国儿童基金会倡议
• 提供适宜哺乳环境
• 术后镇痛多模式、尽量少用阿片类
• 避免使用可待因
• 按需使用阿片类，选二氢可待因或吗啡
• 优先选择日间手术，安排哺乳患者先手术
• 化疗期间不建议母乳喂养
• 提供含药物兼容性和支持信息的资料

术前因素

• 评估患者哺乳意愿
• 考虑中断哺乳对泌乳和婴儿的影响
• 了解婴儿进食情况
• 讨论麻醉方式、药物转移及风险
• 记录术后恢复哺乳计划
• 讨论母乳表达和储存
• 电子问卷询问哺乳情况
• 优先选择日间手术
• 设母乳喂养支持者

围术期管理

• 提供适宜哺乳环境
• 安排哺乳患者先手术
• 缩短禁食时间
• 选择对哺乳影响小的麻醉和镇痛方式
• 告知无需弃奶
• 支持术前哺乳，鼓励术后恢复哺乳
• 告知需安排他人照顾婴儿
• 考虑患者液体需求和止吐策略
• 避免手术体位压迫乳房
• 考虑乳汁表达以维持供应
• 告知出院后咨询方式
• 不建议无陪护出院
• 提供用药减量策略和相关信息

特殊情况

急诊护理

• 遵循相同支持原则
• 提供获取吸奶器和储存母乳的信息
• 确保药物不影响母乳喂养
• 处理停止哺乳的情况

ICU镇静

• 支持ICU内母乳喂养
• 参考儿童喂养协调员的建议
• 特殊药物对哺乳的影响
• 必要时他人协助挤奶

乳腺癌手术

• 考虑手术对哺乳的影响
• 化疗期间不建议母乳喂养
• 选择合适的止吐药
• 支持患者的哺乳决定

药物向母乳的转移及围手术期麻醉药物使用

静脉麻醉药

• 多数药物生物利用度差、半衰期短，可正常哺乳
• 部分药物需注意特殊情况

吸入性药物

• 吸入麻醉剂可继续哺乳
• 甲氧氟烷可继续哺乳

苯二氮䓬类

• 咪达唑仑单剂后可恢复哺乳
• 地西泮可单次使用
• 雷米唑仑需谨慎

α-肾上腺素能受体拮抗剂

• 右美托咪定可清醒后哺乳
• 可乐定可能影响乳汁分泌

非阿片类镇痛药

• 个体化镇痛，优先使用简单镇痛药
• 部分药物有特殊注意事项

阿片类镇痛药

• 吗啡
  • 少量进入母乳，有活性代谢物吗啡-6-葡糖苷酸，效力强于母体药物
  • 母乳喂养患者需强镇痛时可选用
  • 单剂量使用一般不会对婴儿有害
  • 剖宫产术后患者自控镇痛研究有限，母乳中转移量低，婴儿无神经发育延迟
  • 重复使用需监测婴儿镇静和呼吸抑制迹象，患者不良反应过多时更需注意
• 可待因
  • 半衰期2.9小时，血浆蛋白结合率7%，相对婴儿剂量0.6%-8.1%
  • 前药，经CYP2D6代谢为吗啡，该酶有基因多态性
  • 单剂量使用无需挤掉母乳
  • 正常代谢者15小时可清除，超快代谢者母乳中吗啡浓度高，极端情况可致婴儿严重抑郁和死亡
  • 建议家属观察婴儿嗜睡和喂养不良迹象
  • 相关病例报告受质疑，部分基于此的出版物撤回
  • 国际不建议将其作为常规镇痛药，有更安全有效的替代药物
• 双氢可待因
  • 口服生物利用度21%，半衰期3.3-4.5小时
  • 经CYP2D6代谢为二氢吗啡，有镇痛活性，但该途径非主要代谢途径
  • 代谢不受个体代谢能力影响，镇痛作用主要来自母体化合物
  • 可能是母乳喂养患者术后首选弱阿片类药物，需监测不良反应迹象
• 曲马多
  • 母体药物和活性代谢物O-去甲基曲马多低水平排泄到母乳中（相对婴儿剂量<3%）
  • 有呼吸抑制和死亡病例报告
  • 美国FDA警告哺乳期禁用，英国DILAS建议短期谨慎使用，观察婴儿嗜睡等迹象
• 羟考酮
  • 代谢与可待因相似，CYP2D6代谢不良者清除率降低，超快代谢者代谢物浓度高致镇静
  • 母乳喂养婴儿可接受>10%速释剂型治疗剂量，控释剂型估计调整体重后婴儿剂量<10%母体剂量
  • 多例报告显示婴儿有镇静、呼吸抑制和喂养困难，尤其是每日剂量>30mg时
  • 单次术中使用需谨慎，监测婴儿镇静情况，避免重复给药
• 氢吗啡酮
  • 强效麻醉性镇痛药，母乳喂养相关数据有限
  • 口服生物利用度60%，血浆蛋白结合率<19%，代谢物无活性
  • 有新生儿呼吸抑制报告，需谨慎使用
• 氢可酮
  • 活性代谢物为氢吗啡酮
  • 用于产后疼痛和乳腺炎治疗，英国不常用
  • 血浆蛋白结合率19-45%，相对婴儿剂量1.6%（范围0.2-9.0%）
  • 不建议长时间使用>4mg剂量，可能导致新生儿镇静和呼吸抑制
• 哌替啶
  • 半衰期4小时，活性代谢物去甲哌替啶半衰期长达30小时，新生儿分别为13小时和63小时
  • 患者自控镇痛使用会导致去甲哌替啶在母乳中积累，使新生儿嗜睡，哺乳期禁用
• 芬太尼/阿芬太尼
  • 单次静脉注射后，母乳中检测到的量极少，口服生物利用度<70%
  • 分娩时硬膜外或静脉短期使用，婴儿摄入剂量小，一般无不良反应
  • 未发现长期使用研究，短期使用可接受，观察婴儿嗜睡情况，尽快停用患者自控镇痛并转为口服镇痛
  • 短程序使用后无需等待或挤掉母乳即可恢复母乳喂养，阿芬太尼可参照此建议
• 舒芬太尼
  • 半衰期2.7小时，蛋白结合率91%，口服生物利用度差
  • 硬膜外给药时，少量排泄到初乳和母乳中，未观察到婴儿问题
  • 剖宫产术后静脉患者自控镇痛可能延迟母乳喂养开始
• 瑞芬太尼
  • 无对母乳喂养婴儿影响的公开数据
  • 由非特异性酯酶快速代谢，患者自控镇痛用于分娩镇痛优于其他阿片类药物，半衰期<10分钟，新生儿镇静作用最小，哺乳期可接受

局部麻醉药

• 围手术期常用的脂溶性氨基酰胺类化合物（如利多卡因、布比卡因和罗哌卡因），少量分泌到母乳中
• 分娩镇痛或产科麻醉中常用，广泛研究无胎盘直接转移对新生儿有害证据
• 可使用，无需中断母乳喂养，需遵循最大推荐剂量指南

神经肌肉阻滞药

• 非去极化神经肌肉阻滞药为季铵化合物，脂溶性差，口服生物利用度低，生理pH下离子化，母乳中含量不显著
• 琥珀胆碱在生理pH下离子化，口服吸收差，从母体循环中快速清除，母乳中含量不显著

神经肌肉阻滞药拮抗剂

• 新斯的明
  • 季铵化合物，半衰期15-30分钟
  • 转移到母乳中的量可能太小，无害
• 舒更葡糖
  • 无哺乳期临床使用信息
  • 大分子、高极性分子，母乳中含量可能很低，婴儿口服吸收可能性小，哺乳期可接受
  • 会降低激素避孕效果，使用激素避孕患者需在用药后7天使用屏障避孕法

止吐药

• 5-HT3拮抗剂
  • 昂丹司琼
    • 母乳中水平极低，对母乳喂养婴儿安全，风险低
    • 有6个月以上儿童使用许可，母乳暴露剂量低于直接给药
  • 格拉司琼
    • 无转入人乳数据，水平可能低
• 赛克利嗪
  • 无进入母乳水平报告和相关数据，短期使用不太可能产生不良反应
• 丙氯拉嗪
  • 首过代谢高，口服生物利用度低，哺乳期短期使用兼容
• 地塞米松
  • 无转入人乳数据，其他皮质类固醇（如泼尼松龙）哺乳期广泛使用无不良反应证据
• 甲氧氯普胺
  • 可作催乳剂增加乳汁供应
  • 近期停止哺乳（如癌症治疗）者避免使用
• 多潘立酮
  • 口服后母乳中水平低，因首过肝和肠道代谢
  • 可作催乳剂增加乳汁供应，喂养延迟时确保患者有吸奶器
  • 近期停止哺乳（如癌症治疗）者避免使用
• 氟哌利多
  • 可用于儿童止吐
  • 无进入母乳研究，血浆蛋白结合率85-90%，半衰期2.2小时
  • 手术中单次使用不太可能影响母乳喂养婴儿

心血管药物

• 阿托品
  • 叔胺，胃肠道快速吸收，母乳中微量存在
  • 可能对婴儿有抗毒蕈碱作用，抑制泌乳，哺乳期兼容
• 格隆溴铵
  • 季铵化合物，不易透过中枢神经系统膜屏障
  • 生物利用度差，血浆半衰期短，是首选抗毒蕈碱药，哺乳期兼容
• 麻黄碱
  • 排泄到母乳中，围手术期有限急性使用不太可能伤害母乳喂养婴儿
• 去氧肾上腺素
  • 口服生物利用度38%，不太可能对母乳喂养婴儿产生临床影响
  • 理论上有减少乳汁供应担忧，基于伪麻黄碱作为口服鼻减充血剂

抗生素

• 围手术期常用短期抗生素，无对母乳喂养患者有害证据
• 详细信息可咨询LactMed或在线支持信息附录S2来源

其他麻醉用药

• 丹曲林
  • 有母亲静脉注射72小时治疗恶性高热病例报告
  • 母乳中浓度第2天为1.2μg.1⁻¹，第4天为0.05μg.1⁻¹，相对婴儿剂量7.9%
  • 首次推注后36小时母乳中浓度最高，根据消除半衰期（9小时），停药2天后母乳喂养安全
• 脂肪乳剂
  • 无进入母乳数据，专家认为风险低

讨论

• 麻醉药物转入母乳数据相对缺乏，围手术期母乳喂养患者管理常使医护人员和患者担忧
• 指南为患者和医护人员提供围手术期管理实用建议，确保母乳喂养不被不必要中断，婴儿风险最小化
• 建议局限性主要因证据基础有限，研究多为病例报告或小回顾性研究，有偏倚可能，无法使用GRADE推荐
• 该领域证据不断发展，新药物将引入临床实践，指南仅在发布时有效，需结合在线更新信息源使用
• 指南旨在促进围手术期母乳喂养患者管理，对临床医生和患者确定最佳麻醉管理策略有价值